BPJS Kesehatan Lagi Banyak Nolak Pasien? Ini Dia Akar Masalahnya!

Table of Contents

Kasus pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) atau BPJS Kesehatan yang ditolak atau dilayani seadanya oleh rumah sakit itu kayaknya udah jadi langganan berita ya. Kejadian ini sering banget berulang. Nah, banyak pihak menduga biang kerok di balik masalah ini adalah urusan pending claim dan dispute claim antara rumah sakit sama BPJS Kesehatan.

Jadi, pending claim itu tagihan rumah sakit ke BPJS yang pembayarannya tertunda, sementara dispute claim itu tagihan yang dipersengketakan atau ditolak pembayarannya sama BPJS. Urusan duit klaim ini yang bikin rumah sakit jadi mikir dua kali atau malah hati-hati banget pas nerima pasien BPJS, apalagi kalau kondisi pasiennya dianggap ‘enggak darurat banget’ menurut kacamata mereka. Pemerintah didesak nih buat benerin sistemnya dari akar, biar pasien kayak kita-kita ini nggak jadi korban terus.

Kasus terbaru yang bikin heboh datang dari Padang, Sumatera Barat. Ada ibu Desi Erianti (44) namanya, meninggal di rumah sakit swasta cuma beberapa jam setelah ditolak berobat di IGD RSUD dr Rasidin Padang. Alasan penolakannya? Beliau nggak masuk kategori darurat menurut petugas di sana pada Sabtu dini hari (31/5/2025). Ironisnya, beliau adalah peserta BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI), yang iurannya dibayarin negara.

Koordinator Advokasi BPJS Watch, Bapak Timboel Siregar, bilang kasus penolakan kayak gini udah jadi gejala umum di Indonesia. Seminggu sebelum kasus Padang ini, ada juga berita heboh soal tiga anak pasien BPJS di Gresik, Jawa Timur, yang telat ditangani dengan alasan yang sama: nggak masuk kategori darurat. Kasus-kasus ini beneran bikin miris dan pertanyaan besar soal layanan kesehatan kita.

“Saya curiga banget, penolakan ini akar masalahnya di soal duit pembiayaan JKN. Coba deh kalau pasiennya pasien umum, yang bayar sendiri saat itu juga, yakin deh nggak bakal ada yang ditolak,” kata Timboel Siregar. Menurut beliau, kalau pakai duit pribadi, rumah sakit pasti langsung gercep karena duitnya langsung masuk. Nah, kalau BPJS, prosesnya panjang dan kadang nyangkut, ini yang bikin RS ‘jaga jarak’.

Pending Claim dan Dispute Claim: Duri Dalam Daging Hubungan RS dan BPJS¶

Timboel menjelaskan, penolakan pasien BPJS Kesehatan sama rumah sakit itu efek domino dari masalah pending claim dan dispute claim. Masalah ini muncul dalam hubungan antara rumah sakit sebagai pemberi layanan dan BPJS Kesehatan sebagai penjamin pembayaran. Ini terungkap jelas waktu ada rapat dengar pendapat Komisi IX DPR bareng asosiasi rumah sakit. Mereka pada curhat soal tagihan yang macet atau ditolak.

“Ada persoalan serius soal pembayaran klaimnya. Ini yang bikin rumah sakit cenderung super hati-hati dan kayak pasang pagar. Kalau ada pasien, yang menurut mereka belum gawat darurat, ya ditolak, disuruh pulang dulu,” ujar Timboel. Bayangin, pasien disuruh pulang padahal butuh penanganan, akhirnya malah kondisinya makin parah di rumah, bahkan sampai meninggal kayak kasus di Padang itu. Ini kan tragis banget.

Menurut Timboel, penolakan pasien itu jelas-jelas melanggar aturan main. Ada Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan yang tegas bilang bahwa salah satu prinsip utama rumah sakit adalah keselamatan pasien. Rumah sakit itu wajib nerima dan nangani pasien, apalagi yang kondisinya gawat darurat. Kalau dilanggar, bisa kena urusan hukum, lho.

Pemerintah nggak boleh diem aja melihat fenomena ini. Harus ada perbaikan sistemik yang menyeluruh. Tujuannya biar nggak ada lagi pasien yang ditolak pas dateng ke rumah sakit, apapun kondisinya. Pemerintah mesti nyari akar masalahnya sampai ketemu, kenapa sih penolakan-penolakan ini bisa terjadi dan terus berulang?

Salah satu pemicu utama penolakan ini, kata Timboel, adalah keraguan rumah sakit soal kepastian pembayaran dari BPJS Kesehatan. Mereka pengen pasti dulu, nih pasien yang dateng ini beneran dijamin JKN nggak ya nanti tagihannya? RS itu takut, kalau udah repot-repot ngerawat, eh ujung-ujungnya klaimnya malah kena dispute atau ditolak. Di situasi kayak gini, harusnya ada komunikasi yang lancar dan cepat antara RS dan BPJS biar ada kepastian jaminan.

Pemicu lain yang nggak kalah penting adalah standar kriteria pasien yang ditanggung BPJS yang kadang diterapkan secara kaku banget. Contohnya, pasien demam. Kadang standar BPJS atau aturan turunan lainnya mengharuskan suhu sekian derajat celcius baru dianggap ‘darurat’ atau butuh perawatan intensif. Padahal, bagi sebagian orang, demam 38 derajat aja udah bikin lemes parah dan butuh penanganan.

“Standar sih boleh ada, itu penting. Tapi ya jangan dijadiin kacamata kuda. Lihat juga kondisi klinis pasien secara utuh, jangan cuma angka-angka doang,” kritik Timboel. Fleksibilitas dan sense of emergency dari tenaga medis itu krusial banget di garda terdepan kayak IGD.

Timboel juga menekankan, pemerintah harus segera cari solusi buat masalah dispute claim dan pending claim. Ini kan beban buat rumah sakit. Kalau klaimnya macet atau ditolak terus, operasional rumah sakit bisa terganggu. “Dispute claim itu harus diberesin. Kriteria gawat darurat juga harus diperjelas atau dibuat lebih fleksibel. Jangan sampai dua masalah ini dijadiin alasan buat nolak pasien dan akhirnya bikin masyarakat jadi korban,” tegasnya.

Kasus Pilu di Padang: Cerminan Masalah Sistemik¶

Kejadian yang menimpa Ibu Desi Erianti di Padang beneran bikin publik prihatin dan marah. Beliau dateng ke IGD RSUD dr Rasidin Padang dini hari dengan keluhan sesak napas berat. Ini kan gejala yang sangat mengkhawatirkan dan seringkali butuh penanganan cepat. Tapi, petugas IGD malah mendiagnosisnya cuma ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) dan bilang nggak ada unsur kedaruratan yang ditanggung BPJS Kesehatan.

Kronologi Singkat Kasus Desi Erianti¶

1. Sabtu dini hari (31 Mei 2025), Desi (44) dibawa keluarga ke IGD RSUD dr Rasidin Padang karena sesak napas berat.
2. Petugas IGD mendiagnosis ISPA dan menyatakan kondisinya tidak darurat untuk ditanggung BPJS.
3. Desi disarankan pulang dan diminta mengurus rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (Faskes I).
4. Petugas sempat menawarkan pengobatan lewat jalur umum (bayar sendiri) jika ingin dirawat lebih lanjut. Karena keterbatasan biaya, keluarga memutuskan membawa Desi pulang.
5. Pagi harinya (sekitar pukul 09.00 WIB), kondisi sesak napas Desi makin parah. Keluarga membawanya ke RS Siti Rahmah (RS swasta).
6. Di RS Siti Rahmah, Desi langsung ditangani tapi kondisinya sudah kritis.
7. Sekitar pukul 12.31 WIB, Desi dinyatakan meninggal dunia.

“Kami sebagai keluarga beneran kecewa berat. Kondisi Kak Desi jelas-jelas nggak memenuhi syarat emergency katanya. Padahal, sesak napasnya udah parah banget dan butuh penanganan segera,” keluh Suyudi Adri Pratama (29), adik sepupu Desi. Dia mempertanyakan, standar emergency itu kayak gimana sih? Apa harus nunggu pasiennya di ambang kematian dulu baru dianggap darurat? Ini kan pemahaman yang keliru dan membahayakan.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang, Sri Kurnia Yati, ngaku kalau kasus ini jadi catatan penting buat perbaikan di dinkes. Apalagi Kota Padang lagi gencar-gencarnya sosialisasi program BPJS Kesehatan gratis yang jadi program unggulan wali kota. Kasus ini mencoreng upaya tersebut.

Sri bilang, dinkes bareng RSUD udah ngelakuin audit internal buat nyari tahu ada salah di mana dalam kasus Desi. Tim di IGD pada malam kejadian itu katanya udah memadai. “Setelah kita telaah, ternyata memang ada kekurangan di ketajaman, di sense of emergency, dari teman-teman di IGD,” kata Sri. Menurutnya, petugas nggak boleh cuma berpatok sama hasil pemeriksaan fisik di awal aja, tapi harus lihat kondisi pasien secara keseluruhan dan rasakan tingkat kedaruratannya. Human error bisa aja terjadi, tapi ini menyangkut nyawa.

Evaluasi menyeluruh bakal dilakuin, nggak cuma di RSUD dr Rasidin, tapi juga di semua rumah sakit di Padang. Selain ngasah sense of emergency, pemahaman petugas soal aturan BPJS dan JKN juga bakal diperkuat.

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang, Fauzi Lukman Nurdiansyah, menjelaskan, sesuai UU Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, idealnya rumah sakit itu nggak boleh lihat status penjamin pasien dulu kalau kasusnya gawat darurat. “Siapa pun yang dateng ke IGD dengan kasus emergency, mau dia peserta JKN, umum, atau nggak punya jaminan sama sekali, itu wajib dilayani di RS,” tegas Fauzi. Soal penentuan status emergency secara klinis, itu hak dan wewenang dokter yang bertanggung jawab (DPJP). Nah, di sinilah masalahnya, apakah penetapan status emergency di kasus Desi sudah tepat atau belum?

Problem Ekosistem Kesehatan yang Kompleks¶

Kepala Perwakilan Ombudsman RI Sumatera Barat, Adel Wahidi, langsung turun tangan menindaklanjuti kasus Desi ini. Pihaknya udah dateng ke RSUD dr Rasidin buat minta keterangan dan dokumen terkait. Proses pemeriksaan masih jalan.

Ombudsman juga udah ketemu Wali Kota Padang, Fadly Amran. Sebagai respons cepat, wali kota langsung menonaktifkan beberapa pejabat RSUD, termasuk direkturnya, sambil nunggu hasil pemeriksaan. “Penonaktifan ini nunjukkin kalau wali kota atau kepala dinas kesehatan itu curiga ada kelalaian atau masalah serius yang terjadi,” kata Adel. Ini langkah yang perlu diapresiasi sebagai bentuk akuntabilitas awal.

Adel menjelaskan, ada ranah yang nggak bisa dimasuki Ombudsman, yaitu soal diagnosis medis yang dilakuin dokter. Itu ranahnya komite medik di rumah sakit. Peran Ombudsman lebih ke ngeliat proses audit layanan rumah sakitnya, apakah udah sesuai prosedur atau belum.

Berdasarkan info dari komite medik RSUD, audit medis kasus Desi udah mencapai 60-70 persen dan diperkirakan selesai dalam satu-dua hari ke depan. Hasil audit medis ini penting banget buat nguji, apakah penetapan status ‘tidak darurat’ pada saat itu memang udah bener secara klinis dan prosedural.

“Masalahnya, kalau pasien nggak dinyatakan darurat, biaya berobatnya nggak ditanggung BPJS. Padahal, rata-rata rumah sakit di Sumbar ini pada ngalamin pending claim dari BPJS,” ungkap Adel. Situasi ini bikin rumah sakit ada di posisi dilema. Di satu sisi, aturan bilang pasien gawat darurat wajib ditangani tanpa mikirin status jaminan, apalagi kalau kotanya udah berstatus Universal Health Coverage (UHC) kayak Padang, yang teorinya semua warga dijamin BPJS.

Tapi di sisi lain, kalau pending claim numpuk, cashflow rumah sakit bisa kacau balau. Duit operasional, gaji pegawai, beli obat, semua bisa terganggu. Ini bukan masalah sepele, ini masalah ekosistem kesehatan yang kompleks. Melibatkan fasilitas kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dll), BPJS Kesehatan sebagai penanggung biaya, dan tentunya pemerintah sebagai regulator.

“Semua pihak terkait, mulai dari pemerintah kota, rumah sakit, dan BPJS, harus duduk bareng cari solusi yang sifatnya sistemik. Nggak bisa parsial,” tegas Adel. Solusi jangka panjang dibutuhkan biar kejadian kayak gini nggak terulang lagi.

Ancaman Pidana Bagi yang Menolak Pasien Gawat Darurat¶

Dari sisi hukum, menolak pasien gawat darurat itu bukan cuma pelanggaran etika atau prosedur, tapi juga bisa masuk ranah pidana lho. Pengamat hukum kesehatan dari Universitas Ekasakti Padang, Firdaus Diezo, menjelaskan hal ini berdasarkan UU Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

Pasal 275 UU tersebut jelas bilang, tenaga medis (dokter, perawat, dll) dan tenaga kesehatan wajib memberikan pertolongan pertama pada pasien dalam keadaan gawat darurat. Kalau kewajiban ini nggak dilakuin, pimpinan fasilitas kesehatan (misalnya direktur rumah sakit) atau tenaga medis/kesehatan yang bersangkutan bisa kena pidana.

graph TD
    A[Pasien Gawat Darurat Datang ke RS] --> B{Apakah Ditangani?};
    B -- Ya --> C[Ditangani Segera] --> D[Klaim Diajukan ke BPJS];
    B -- Tidak/Ditolak --> E[Pasien Tidak Tertangani/Dirujuk Tidak Tepat];
    E -- Jika terjadi Disabilitas atau Meninggal --> F[Pimpinan Faskes/Tenaga Medis Kena Pasal 438 Ayat (2)];
    E -- Jika Gagal Memberi Pertolongan Pertama --> G[Pimpinan Faskes/Tenaga Medis Kena Pasal 438 Ayat (1)];
    D -- Proses Verifikasi/Pembayaran --> H{Klaim Lancar?};
    H -- Ya --> I[RS Menerima Pembayaran];
    H -- Tidak/Pending/Dispute --> J[RS Mengalami Masalah Cashflow];
    J --> E; ! Masalah Klaim Berdampak ke Penolakan/Pelayanan Buruk Selanjutnya

Hukuman pidananya nggak main-main. Menurut Pasal 438 Ayat (1), kalau gagal memberikan pertolongan pertama pada pasien gawat darurat, hukumannya maksimal 2 tahun penjara dan denda maksimal Rp 200 juta. Ini untuk kasus di mana pasiennya nggak sampe meninggal atau disabilitas permanen.

Tapi, kalau gara-gara penolakan itu pasiennya malah jadi disabilitas permanen atau meninggal dunia, hukumannya makin berat lagi. Sesuai Pasal 438 Ayat (2), pimpinan fasilitas kesehatan, tenaga medis, dan tenaga kesehatan yang terlibat bisa dipidana paling lama 10 tahun penjara dan denda sampai Rp 2 miliar! Ini nunjukkin betapa seriusnya kewajiban rumah sakit buat nangani pasien gawat darurat.

Diezo juga bilang, secara hukum, yang berwenang mendiagnosis itu dokter. Dokter itu harus hati-hati banget dalam menentukan diagnosis biar tepat dan ada manfaat hukumnya. Diagnosis yang nggak tepat bisa berakibat hukum juga buat dokternya.

Dia setuju kalau banyaknya penolakan pasien BPJS itu karena rumah sakit khawatir tagihan mereka nggak dibayar atau ditanggung JKN. Seharusnya, kata Diezo, rumah sakit itu bisa menafsirkan aturan negara dengan bijak dan tepat, biar pasien nggak jadi korbannya. Nyawa manusia kan taruhannya.

Sikap petugas RSUD dr Rasidin Padang yang sempat nawarin pengobatan jalur umum ke Desi juga jadi sorotan Diezo. Dia mempertanyakan, dasar hukum atau dasar etika apa yang bikin petugas nawarin jalur umum, padahal jalur BPJS ditolak dengan alasan nggak darurat? Ini kan kayak ada diskriminasi pelayanan.

Menurut Diezo, idealnya, pengobatan pasien itu sesuai sama hasil diagnosisnya, nggak peduli dia peserta BPJS atau pasien umum. Kalau diagnosisnya bilang nggak perlu dirawat, ya nggak perlu dirawat, mau pakai jalur apa pun.

“Kalau itu (menawarkan jalur umum setelah menolak BPJS karena tidak darurat) dilakuin, itu bentuk pembodohan namanya. Ini nggak boleh banget. Tawaran berobat jalur umum ini yang bikin masyarakat jadi gaduh dan curiga,” kata Diezo. Masyarakat jadi khawatir, jangan-jangan ada pembedaan hak antara pasien JKN sama pasien umum. Padahal, hak mereka seharusnya sama dong.

Diezo mengingatkan, program JKN atau BPJS Kesehatan itu bukan berarti pengobatan gratis sepenuhnya. Peserta BPJS itu tetep bayar iuran. Peserta mandiri ya bayar sendiri, peserta penerima upah dibayarin sebagian sama perusahaan, dan peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) kayak almarhumah Desi, iurannya dibayarin negara pakai duit pajak kita semua. Jadi, statusnya sama-sama membayar. Nggak pantas kalau peserta BPJS diperlakukan beda atau dianaktirikan dibanding pasien jalur umum.

Intinya, masalah penolakan pasien BPJS ini bukan cuma soal satu rumah sakit atau satu petugas, tapi problem ekosistem kesehatan yang butuh dibenahi total. Harus ada kejelasan aturan, kelancaran pembayaran klaim, dan peningkatan sense of emergency serta pemahaman aturan di tingkat pelaksana layanan. Yang paling penting, keselamatan dan hak pasien nggak boleh lagi dikorbankan demi urusan administrasi atau finansial.

Tabel Perbandingan (Persepsi Publik vs Aturan)¶

Aspek Pelayanan IGD	Persepsi Publik/Pengalaman Pasien BPJS (pada kasus penolakan)	Aturan/Idealnya (UU Kesehatan, prinsip JKN)	Keterangan
Prioritas Penanganan	Pasien Umum lebih diprioritaskan dibanding Pasien BPJS.	Pasien gawat darurat wajib ditangani segera, apapun status jaminan.	Diskriminasi pelayanan melanggar prinsip JKN dan UU Kesehatan.
Penentuan Kegawatdaruratan	Kaku, hanya berdasarkan kriteria administratif/angka tertentu.	Klinis, berdasarkan penilaian dokter penanggung jawab (DPJP) dan kondisi utuh pasien.	Penerapan kaku bisa mengabaikan kondisi riil pasien yang butuh penanganan.
Klaim Pembayaran RS	Sering macet (pending/dispute).	Seharusnya lancar dan tepat waktu sesuai kesepakatan/kontrak.	Masalah klaim membebani RS dan diduga memengaruhi pelayanan ke pasien JKN.
Tawaran Jalur Umum	Ditawarkan setelah BPJS ditolak (karena dianggap tidak darurat).	Seharusnya pelayanan sesuai diagnosis klinis, bukan status jaminan.	Menawarkan jalur umum setelah menolak BPJS bisa dianggap praktik diskriminatif.
Hak Pasien BPJS	Merasa dianaktirikan/tidak dapat pelayanan maksimal.	Memiliki hak yang sama dengan pasien lain selama sesuai indikasi medis.	Status BPJS, termasuk PBI, adalah bentuk pembayaran yang sah.

Ini dia, masalahnya kompleks banget ya. Butuh kerja bareng dari semua pihak buat bener-bener bikin JKN jadi sistem yang aman dan adil buat semua pesertanya. Masyarakat berhak dapat layanan kesehatan yang layak, tanpa khawatir ditolak cuma gara-gara urusan administrasi atau duit klaim.

Gimana nih pendapat kalian soal masalah penolakan pasien BPJS ini? Pernah ngalamin sendiri atau lihat kejadian serupa? Yuk, ceritain pengalaman atau pandangan kalian di kolom komentar di bawah!